「醫師，我不是來開刀把塞住的地方打通嗎？為什麼開完刀，肚子上還要多一根管子？」
這是我在門診解釋這個安排時，病人最常接著問的一句。有時候還會再問：「是不是手術沒有成功？」
不是。那根管子不是失敗的證據，而是為了讓你有機會練習自己解尿。
「尿不出來」不一定只是攝護腺塞住
順暢的排尿需要滿足兩個條件：出口要通，還有馬達要有力。
- 出口，指的是攝護腺沒有把尿道壓扁
- 馬達，指的是膀胱的逼尿肌能不能有效收縮
攝護腺手術處理的是前者。有些人尿不出來，問題其實出在後者，但很多的患者其實兩個都有：
- 膀胱收縮力不足 —— 長期阻塞讓膀胱一直過度使用，收縮力愈來愈差，或本來就隨年紀退化
- 神經性膀胱 —— 糖尿病神經病變、脊椎疾病、中風、脊髓損傷，讓指令傳不到膀胱
- 反覆尿滯留 —— 插了尿管、拔掉又尿不出來，來回好幾次
麻煩的地方在於，這兩種原因的症狀長得很像：都是尿很細、要用力、尿不乾淨。膀胱收縮無力在男性身上長期被低估，正是因為它和阻塞的表現高度重疊。
這就是為什麼攝護腺體積不大、或高度懷疑膀胱無力的時候，我會先安排尿路動力學檢查與膀胱鏡再決定。這一段我寫在〈攝護腺肥大要開刀嗎？從吃藥到手術的判斷點〉。
不過即使檢查做齊了，也不是每一次都能確定「刮完就立刻尿得出來」。
台灣的一份研究追蹤了攝護腺不大、而且逼尿肌收縮力很差的男性，接受經尿道攝護腺手術之後，大約六成的人恢復了自己排尿的能力；也就是說，有一部分的人光靠刮除還不夠。
什麼樣的人，我會建議刮除的同時放膀胱造廔？
大致是三種情況：
- 高度懷疑神經性膀胱 —— 糖尿病多年、有脊椎手術或神經疾病病史
- 高度懷疑膀胱收縮力不足 —— 尿路動力學或臨床判斷指向膀胱無力
- 反覆尿滯留 —— 拔了尿管又尿不出來，已經來回好幾次
共同點是：攝護腺刮除仍然是必須的，但術後不一定能立即自己解尿。 與其等到拔管失敗再跑一趟急診重插，不如手術當下就先把退路準備好。
重點
刮除處理的是阻塞，膀胱造廔管處理的是不確定性。
這根管子怎麼放？會不會多挨一刀？
不會。會是在同一次麻醉、同一台手術裡完成的。
膀胱造廔的位置在下腹部，一個很小的開口把尿管放進膀胱。和尿道的尿管比起來，差別在於放進去的位置不一樣：一個從尿道進去，一個從肚皮進去。
尿道裡沒有尿管，才有辦法訓練排尿。
要怎麼訓練排尿？
流程大致是這樣：
- 出院前拔掉尿道的尿管，只留肚皮上的造廔管
- 造廔管接上導尿管閥，不是接著尿袋。平常關著讓膀胱正常蓄尿，你才會脹尿並產生尿意
- 有尿意的時候，先試著自己解尿
- 解完之後打開閥門，把剩下的尿放出來，那就是殘尿
- 解不出來也不必慌張，打開閥門開關就好，讓尿導出來
重點
你可以放心地「試」。
沒有造廔管的人，一旦解不出來就得跑急診重新插尿管，試一次失敗一次，壓力愈來愈大。有造廔管，解不出來只是打開閥門而已。
心理壓力小，才練得下去。
要練多久？前面那份台灣研究裡，恢復排尿功能的人當中超過七成是在術後一個月內就恢復的。通常在前一兩週就看得出方向，不是遙遙無期。
為什麼一定要記錄膀胱造廔日誌？
判斷膀胱恢復到什麼程度，靠的不是感覺，而是兩個數字的比例：你自己解出多少、解完之後造廔管又引流出多少。
憑印象講「好像有比較順」，門診很難據此做決定；但兩欄數字擺出來，趨勢一眼就看得出來。
我做了一個線上的〈膀胱造廔訓練日記〉：每次記下這兩個數字，它會自動算出殘尿的比例，可以存成一張圖片帶來門診。資料只留在你自己的手機裡，不會上傳。
可以「自己導尿」就好嗎？
自己導尿，正式名稱是間歇性清潔導尿：需要的時候把一根細導管從尿道放進膀胱，把尿排掉再抽出來，一天做好幾次。
先講清楚：這是國際上的標準做法，對膀胱收縮無力的人，教科書與指引都把它放在很前面的位置。它有明確的優點：不需要在肚子上開洞，也不需要身上一直帶著管子。
| 膀胱造廔訓練 | 間歇性自我導尿 | |
|---|---|---|
| 怎麼做 | 肚皮一根管子，平常關著 | 自己把導管放進尿道，一天數次 |
| 尿道 | 沒有東西通過 | 每次都要通過 |
| 練習自解 | 可以，解不出來有退路 | 可以，但解不出來要自己導 |
| 實務上的難處 | 身上有一根管子、要照顧傷口 | 學習門檻高，很多人做不下去 |
但實務上沒有這麼容易。要自己導尿，需要手部靈活、視力足夠、學得會、而且願意每天做好幾次；年紀較長、有神經疾病或需要家人協助的人，往往衛教了幾次還是做不下去。此外，接受過攝護腺手術的尿道，要做自我導尿的難度比較高。
所以不是「造廔比自我導尿好」，而是：挑一個患者做得到的方法。 如果你學得會、也願意做，自我導尿一樣是很好的選擇。
什麼情況要立刻就醫
儘快回診或打電話問
- 造廔管周圍持續滲尿，或周圍皮膚紅腫
- 尿變得混濁、有異味，或引流量明顯變少
- 管子看起來快要滑出來
不要等門診，直接去急診
- 造廔管完全不通，而且自己也尿不出來、下腹脹痛
- 發燒或寒顫，尤其合併腰痛、下腹痛或明顯虛弱
- 管子整根滑脫，造廔的通道會很快縮起來，要儘快處理
- 大量血尿，或引流出血塊
結語
多一根管子確實麻煩，但它讓你有機會練習自己解尿。沒有它，很多人在拔管失敗之後就直接走向長期留置尿管。
另外有一件事我也會在術前講明白：手術能處理的是阻塞這一半。恢復自己解尿，不代表頻尿、急尿這些症狀會一起好，有些人術後仍然需要繼續用藥。 先講清楚，術後才不會覺得落差太大。
如果你正為了反覆尿滯留在插尿管、拔尿管之間來回，把過去的檢查報告帶來門診，我們一起看看你的膀胱還剩多少力氣，再決定要不要這樣安排。